【下肢骨折.股骨轉(zhuǎn)子間骨折】

　　【基本概述】

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折又叫股骨粗隆間骨折。相對于股骨頸骨折者少見。多見于老年人，平均年齡要比股骨頸骨折的患者大5～6歲。股骨轉(zhuǎn)子間部血液供應(yīng)豐富，因此很少發(fā)生骨折不愈合或缺血性壞死，其預(yù)后遠(yuǎn)較股骨頸骨折為佳。

　　【病因病理】

　　發(fā)病機(jī)理與股骨頸骨折大致相同。

　　骨折分型：根據(jù)骨折線的方向和位置臨床上可分三型：

　　順轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線自大粗隆頂點(diǎn)的上方或稍下方開始，斜向內(nèi)下方走行，到達(dá)小粗隆的上方，骨折線的走行方向大致與粗隆間線或粗隆間嵴平行。小粗隆或保持完整或成為游離骨片，但股骨上端內(nèi)側(cè)骨支柱仍保持完整，因此髖內(nèi)翻不嚴(yán)重，遠(yuǎn)端因下肢重量而輕度外旋。若小粗隆為游離骨塊且股骨內(nèi)側(cè)骨支柱破碎則為順粗隆粉碎型，該型髖內(nèi)翻嚴(yán)重，遠(yuǎn)端明顯上移外旋[如圖①].

　　反轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方走行，到達(dá)小粗隆上方，骨折線的走行方向與粗隆間線大致垂直。骨折近端因外展肌及外旋肌的收縮而外展、外旋，遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌與髂腰肌的牽拉而向內(nèi)、向上移位[如圖②].

　　轉(zhuǎn)子下骨折：骨折線經(jīng)過大小粗隆的下方，為橫型、斜型、鋸齒型或粉碎型，骨折近端可屈曲、外展、外旋移位，遠(yuǎn)端向內(nèi)并外旋移位[如圖③].

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1. 患者多為老年人，有髖部外傷史。

　　2. 髖部疼痛、腫脹明顯，有瘀斑。

　　3. 髖關(guān)節(jié)功能活動喪失，如拒絕活動患肢、不能站立或行走。

　　4. 患肢明顯短縮且外旋、內(nèi)收畸形。

　　5. X線檢查可明確骨折部位與類型。

　　【治療方法】

　　無移位的骨折可采用“丁字鞋”制動，使患肢保持在外展中立位。在臥床期間患者可隨時(shí)坐起，但要注意“三不”：不盤腿，不側(cè)臥，不負(fù)重；六周后可架雙拐下地練習(xí)行走，待骨折愈合后，患肢才能負(fù)重。

　　有移位的骨折應(yīng)以糾正髖內(nèi)翻及短肢畸形為主。移位不多的穩(wěn)定性骨折可行皮膚牽引治療，牽引重量為2～4公斤，患肢放在外展中立位，足尖向上[如圖]，6周后去掉皮牽引，不負(fù)重下地活動，骨折愈合后開始負(fù)重。

　　移位較多的不穩(wěn)定骨折，如果患者身體健康，可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量一般為體重的1/7～1/6，同時(shí)患肢外展中立位[如圖]，定期拍床頭X線片，觀察外展角度，調(diào)整牽引重量，8周～10周后可解除牽引，不負(fù)重下地活動，骨折愈合后開始負(fù)重。

　　藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥。老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)要細(xì)心觀察，不能麻痹大意，強(qiáng)調(diào)整體觀念，對老年患者應(yīng)把保存生命放在首位。

　　【預(yù)后】

　　從整體看，患者均為高齡老人，長期臥床易發(fā)生危及生命的各項(xiàng)并發(fā)癥，因此死亡率較高。

　　從骨折局部來看，預(yù)后較好。因?yàn)榇致〔垦\(yùn)良好，骨折不愈合者較少，也很少發(fā)生股骨頭缺血性壞死，但是不穩(wěn)定性骨折，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，以致患肢短縮，大粗隆上移，臀肌松弛跛行。但患者多為高齡老人，體力勞動不多，輕度髖內(nèi)翻對患者日常生活影響不大。

　　【下肢骨折.股骨干骨折】

　　【基本概述】

　　股骨干骨折包括粗隆下到股骨髁上之間的股骨骨折。男性多于女性，青壯年及兒童多見，且以10歲以下兒童最多見。

　　【解剖特點(diǎn)】

　　股骨是人體中最長的管狀骨，骨干由厚而堅(jiān)強(qiáng)的圓柱形皮質(zhì)骨構(gòu)成。骨干表面光滑，后方有一粗線，為肌肉附著處，在手術(shù)切開時(shí)用作對位的標(biāo)志[如圖].骨干的髓腔略呈圓形，上中1/3的內(nèi)徑大體均勻一致，有利于髓內(nèi)釘?shù)淖饔谩９晒歉捎休p度向前向外突出的弧度，這樣有利于股四頭肌發(fā)揮其伸膝作用，整復(fù)骨折時(shí)應(yīng)盡可能保持此弧度。

　　股骨干周圍有三組豐厚的肌肉包圍，伸肌群（股四頭肌）****，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于肌群太厚，股骨干的直徑較小，單純外固定不可能保持骨折整復(fù)后的位置。所以除不全骨折外，手法復(fù)位、夾板固定后應(yīng)加用牽引治療。

　　在股骨干周圍的肌群中，伸屈肌群互相拮抗保持平衡，但卻沒有足以與內(nèi)收肌群相對抗的外展肌群（僅為臀中、小肌，位于臀部附著在大粗隆上，不足以與內(nèi)收肌拮抗），所以骨折遠(yuǎn)端有內(nèi)收移位的傾向。當(dāng)骨折對位后，又經(jīng)常有向外側(cè)凸出成角的傾向，因此在骨折治療中，要注意糾正和防止這種傾向。

　　內(nèi)收肌群收縮所引起的杠桿作用非常大，甚至在切開復(fù)位行內(nèi)固定術(shù)后還要根據(jù)情況加用石膏褲或皮膚牽引，否則鋼板可以彎曲甚至折斷，螺絲釘則可能被拔出。

　　股動、靜脈從腹股溝韌帶下方出來以后，先在股鞘中，然后在內(nèi)收肌管中下行，與股骨干相距較遠(yuǎn)，且有肌肉相隔，因此在上、中1/3骨折時(shí)，不易傷及股動、靜脈。當(dāng)股動、靜脈穿過內(nèi)收肌管，轉(zhuǎn)至腘窩部時(shí)，即走行在下1/3的后方，因此當(dāng)下1/3骨折，斷端向后成角時(shí)，很容易傷及股動、靜脈。

　　【病因病理】

　　股骨干骨折多由直接暴力或間接暴力引起。如高處墜落，車禍或受重物打擊等暴力形式。

　　直接暴力引起的多為橫斷或粉碎骨折，間接暴力引起的多為斜形或螺旋形骨折，兒童則可能為不全或青枝骨折。

　　一般健康人的股骨干比較堅(jiān)強(qiáng)，非強(qiáng)大暴力不易造成骨折，因此，骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也比較明顯，成人股骨干骨折后，內(nèi)出血多的可達(dá) 500～1500毫升，加之疼痛劇烈，故早期可出現(xiàn)休克現(xiàn)象。股骨干下1/3骨折還有損傷腘動、靜脈的危險(xiǎn)。股骨干骨折多發(fā)生于中段，除不全骨折或青枝骨折外，均為不穩(wěn)定性骨折。

　　骨折斷端因受暴力作用，肌肉收縮及下肢本身的重力和搬運(yùn)的影響，可以發(fā)生各種不同的典型移位[如圖].

　　1.股骨干上1/3骨折：移位方向有規(guī)律。

　　骨折近段——由于髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牽拉而產(chǎn)生屈曲、外展、外旋移位。

　　骨折遠(yuǎn)端——由于內(nèi)收肌群的牽拉而向后、上、內(nèi)移位。

　　2.股骨干中1/3骨折：兩骨折端除有重疊外，移位無規(guī)律，因暴力方向而異。若骨折斷端尚有接觸而無重疊時(shí)，因內(nèi)收肌群牽拉而向外成角。

　　3.股骨干下1/3骨折：因膝關(guān)節(jié)囊及腓腸肌牽拉，骨折遠(yuǎn)端往往向后傾斜，有損傷腘動、靜脈及坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1. 癥狀：局部腫脹、疼痛、壓痛、功能活動喪失。

　　2. 體征：患肢短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，有骨擦音、異常活動，縱軸叩擊痛陽性。

　　3. 有末梢血運(yùn)障礙者應(yīng)考慮為血管神經(jīng)損傷。

　　4. X線片可明確骨折的類型及移位的方向。

　　【治療方法】

　　1. 急救處理

　　股骨干骨折的治療應(yīng)開始于急救處理階段。因下肢重而長，杠桿作用大，如果不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和扭動能引起更多的軟組織損傷。現(xiàn)場嚴(yán)禁給傷員脫鞋、脫褲或作不必要的檢查。最簡單的方法是將患肢與健肢用布條或繃帶綁在一起，急送醫(yī)院。如有合適的木板可在患肢的內(nèi)外側(cè)各放一木板，內(nèi)側(cè)抵住會陰部，外側(cè)超過骨盆平面，用布條捆綁住，固定時(shí)仍不要脫鞋、脫褲。有一人應(yīng)抓住患踝略加牽引。

　　2. 治療方法

　　目前常用的方法是手法復(fù)位、夾板固定配合持續(xù)牽引；持續(xù)牽引復(fù)位加夾板固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。

　　（1）整復(fù)方法

　　患者仰臥位，一助手固定骨盆，另一助手用雙手握小腿上段，順勢拔伸，并徐徐將患肢屈髖90°，屈膝90°，沿股骨縱軸方向用力牽引，矯正重疊移位后，再按骨折不同部位分別采用以下手法。

　　上1/3骨折：將患肢外展，并略加外旋，然后由助手握近端向后擠按，術(shù)者握住遠(yuǎn)端由后向前端提。

　　中1/3骨折：將患肢外展，同時(shí)以手自斷端的外側(cè)向內(nèi)擠壓，然后以雙手在斷端

　　前后、內(nèi)外夾擠。

　　下1/3骨折：在維持牽引下，膝關(guān)節(jié)徐徐屈曲，并以緊擠在腘窩內(nèi)的雙手作支點(diǎn)將骨折遠(yuǎn)端向近端推送[如圖].

　　若股骨干骨折重疊移位較多，手法牽引未能完全矯正時(shí)，可用折頂?shù)氖址ǎ蝗粜毙小⒙菪钦鄢时诚蛞莆徽撸捎没匦址ǔC正；若側(cè)方移位較多，可用端提捺正的手法進(jìn)行矯正。

　　（2）固定方法

　　兒童股骨干骨折：由于兒童生長能力強(qiáng)，塑形能力大，其生長速度也較成人快，故在治療過程中主要糾正和防止成角和旋轉(zhuǎn)兩種畸形即可。其治療方法與成人略有不同。

　　法一：竹簾固定法：對于無移位或移位不多的新生兒產(chǎn)傷骨折，僅將患肢用竹簾固定2周～3周即可，或用軟紙板固定。移位較大或成角大的可略加牽引，復(fù)位后再行竹簾固定。

　　法二：懸吊皮牽引：適用于3歲以下兒童。可用粘膏四條分別貼在兩下肢內(nèi)、外側(cè)，長度應(yīng)達(dá)大腿根部，患、健兩側(cè)同時(shí)牽引，兩腿同時(shí)垂直上吊，其重量以患兒臀部稍離床為度，健側(cè)應(yīng)稍重于患側(cè)。牽引數(shù)日待疼痛消失后患兒開始在床上轉(zhuǎn)動，為了防止骨折斷端向外成角，可使患兒面向健側(cè)躺臥，牽引時(shí)間約為3周，后期改用木板外固定2周～3周[如圖].

　　法三：水平皮牽引：又叫魯色爾氏牽引（Russell），適用于4歲～8歲的患兒，牽引重量為2公斤～3公斤，時(shí)間為4周左右。

　　成人股骨干骨折的固定方法

　　手法整復(fù)、骨牽引、夾板固定：適用于橫斷骨折。此法復(fù)位滿意，愈合快，功能恢復(fù)好。

　　骨牽引：股骨髁上牽引——適用于股骨干中1/3及遠(yuǎn)端向后移位的下1/3骨折。脛骨結(jié)節(jié)骨牽引——適用于上1/3及遠(yuǎn)端向前移位的下1/3骨折。

　　固定后上1/3骨折應(yīng)置于屈髖外展位；中1/3骨折應(yīng)置于外展中立位；下1/3骨折應(yīng)置于屈髖屈膝中立位。

　　（3）練功療法

　　較大兒童、成人患者的練功活動應(yīng)從復(fù)位第2天開始，先練習(xí)股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動[如圖①]，如小腿出現(xiàn)腫脹可適當(dāng)配合按摩；從第3周起用健足蹬床，以兩手扶床練習(xí)抬臀，使身體離開床面，以達(dá)到使髖、膝關(guān)節(jié)開始活動的目的[如圖②]；第5周開始則可兩手提桿，健足踩在床上支撐、收腹、抬臀，臀部完全離床，使身體、大腿與小腿成一平線，以加大髖、膝關(guān)節(jié)活動范圍[如圖③].拍攝X線片證實(shí)骨折端無移位，可從第7周開始扶床架練習(xí)站立[如下圖④].解除牽引后對上1/3骨折加用外展夾板以防止內(nèi)收成角，在床上活動1周后即可扶雙拐下地作患肢不負(fù)重的步行鍛煉。經(jīng)X線片證實(shí)骨折端穩(wěn)定，有連續(xù)骨痂時(shí)，或改用單拐，之后1周～2周后方可棄拐步行。X線檢查若骨折無異常變化，且愈合較好，方可解除外固定。

　　（4）藥物治療